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Affidatevi a chi la conosce bene

Cataratta: nuovi orizzonti della chirurgia

Vorrei parlarvi oggi della patologia più diffusa nell’ambito oculistico: la cataratta. Il suo trattamento chirurgico pur essendo praticato da migliaia di anni, è forse quello che negli ultimi decenni ha avuto la maggiore evoluzione.

Oggi si aprono nuove prospettive, con la possibilità di correggere la quasi totalità dei vizi refrattivi, grazie ai nuovi mezzi che la tecnologia fornisce al chirurgo oftalmologo.

Nonostante ciò, come ci capita quotidianamente di constatare nella nostra pratica clinica, è una delle patologie meno conosciute e spesso i pazienti arrivano all’ intervento con idee assolutamente errate sul tipo di chirurgia a cui devono sottoporsi.

La cataratta si forma per l’opacizzazione progressiva del cristallino, una lente di circa 20 diottrie posta all’interno dell’occhio, appena dietro l’iride, in corrispondenza della pupillare.

La causa principale è fondamentalmente l’invecchiamento, ma può essere causata da patologie sistemiche o locali, traumi o terapie farmacologiche, principalmente cortisoniche.

Inizialmente i sintomi sono l’appannamento della vista, formazione di aloni intorno alle sorgenti luminose, alterazione  dei colori, cambiamenti refrattivi, fotofobia, difficoltà nella guida notturna. Successivamente in assenza di trattamento, interviene la progressiva diminuzione della capacità visiva, glaucoma e infiammazione oculare, fino alla  cecità, di cui costituisce la causa più diffusa nei paesi in via di sviluppo.

Nell’antichità, fino al 1700, il cristallino catarattoso veniva fatto cadere nella parte posteriore dell’occhio, la camera vitrea, mediante l’inserimento di uno strumento appuntito nell’occhio, con risultati purtroppo spesso deludenti.

Successivamente si comprese che il materiale catarattoso doveva essere estratto dall’occhio: nella tecnica intracapsulare,  il cristallino catarattoso veniva estratto nella sua interezza, insieme alla capsula che lo contiene, mentre, nella tecnica extracapsulare il cristallino veniva  aspirato, lasciando in sede la parte posteriore della sua capsula. Con queste procedure era necessaria una lunga degenza ed immobilità con elevato rischio di complicanze. Residuava un elevato difetto visivo, per cui erano necessari degli occhiali con lenti molto spesse che permettevano una visione in ogni caso limitata. Un importante passo avanti  è stato l’utilizzo di lentine che potevano essere introdotte all’interno dell’occhio (IOL) durante l’atto operatorio, nella stessa sede del cristallino rimosso all’interno della  sua capsula. Una specie di membrana simile al cellophane che veniva lasciato in sede.

Ciò restituiva al paziente una vista accettabile anche senza occhiali, che in ogni caso erano molto più leggeri e tollerabili.

Dagli anni ‘80 il taglio chirurgico si è ridotto  a  2.8 mm o ancor meno con delle incisioni chirurgiche a valvola che permettono di non apporre punti di sutura a fine intervento. Questo grazie al Facoemulsificatore, un apparecchio che sfrutta gli ultrasuoni per sbriciolare la cataratta all’interno dell’occhio, dotato di un sistema di infusione e di aspirazione di liquido che raffredda e aspira i residui frammentati, e all’introduzione sul mercato di lentine (IOL) pieghevoli, che vengono introdotte nell’occhio attraverso l’incisione chirurgica come “arrotolate” e si dispiegano all’interno.

Così siamo arrivati alle metodiche attuali. Oggi la chirurgia della cataratta viene effettuata in regime ambulatoriale, in anestesia topica: cioè vengono istillate semplicemente delle gocce di collirio anestetico nell’occhio da operare, senza bisogno della puntura di anestetico che impressionava tanto il paziente.

La dimissione avviene dopo qualche ora dall’intervento e con un soddisfacente recupero della capacità visiva. Ovviamente si sono modificate anche le indicazioni: non si attende più che la cataratta sia matura, cioè sia molto avanzata per intervenire, perché con le tecniche attuali le cataratte molto evolute rendono l’intervento più complesso, invece che semplificarlo.

Oggi è possibile, non solo riportare la capacità visiva al livello precedente rispetto all’insorgenza della cataratta, ma addirittura di migliorarla, correggendo qualsiasi vizio refrattivo dell’occhio operato.

Già da tempo possiamo correggere sia la miopia che l’ipermetropia, compensandole mediante il calcolo del potere refrattivo della lentina, che introduciamo all’interno dell’occhio.

Oggi però vi sono delle novità già utilizzabili in centri attrezzati: finalmente dopo decenni in cui innumerevoli volte ci è stata posta la fatidica domanda “Dottore, ma lei la cataratta me la fa col laser?”, è disponibile un laser, il Phemtolaser, che facilita la procedura, svolgendo dei passaggi preliminari: tagli chirurgici, apertura della capsula del cristallino e frammentazione della cataratta, (la cataratta viene rimossa  con il facoemulsificatore). Al momento i reali vantaggi nel suo utilizzo, se paragonato ad  un chirurgo di esperienza, sono ancora  da dimostrare.

La novità più interessante è stata sicuramente lo sviluppo di nuove lentine intraoculari per la correzione dell’astigmatismo (toriche) e della presbiopia  (multifocali).

Pertanto è frequente che una persona che abbia portato gli occhiali per tutta la vita dopo l’intervento non ne abbia più bisogno, sia per lontano (guida, televisione ecc.) che per vicino (lettura). Dobbiamo però ricordare che quella della cataratta è in ogni caso una procedura chirurgica di una notevole complessità tecnica. Non scevra da complicanze, che seppure diventate rare in mani esperte, possono essere anche molto gravi, come le infezioni post operatorie (endoftalmiti) che possono causare la perdita della funzione visiva, anche in occhi operati con perfetta tecnica chirurgica. Inoltre, ovviamente le condizioni oculari del paziente possono rendere l’intervento estremamente complesso e, mentre molte possono essere identificate pre-operatoriamente, altre si possono presentare durante l’intervento. Pertanto è assolutamente necessario sfatare la diceria sempre più diffusa e d’altronde riportata anche da qualche giornale e fatta intendere con leggerezza da qualche collega che quello della cataratta sia un “banale” e semplice intervento.


Dott. Lorenzo Messina
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